Bộ Y tế cho biết chính sách bảo hiểm y tế hiện hành đã mở rộng quyền lợi đối với người tham gia khám chữa bệnh BHYT không đúng tuyến. Một số trường hợp được Quỹ BHYT thanh toán từ 40% đến 100% mức hưởng, tùy loại hình điều trị, cấp chuyên môn của cơ sở và điều kiện áp dụng.
Đối với bệnh viện, phòng khám, những thay đổi này không chỉ ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh mà còn đặt ra yêu cầu cập nhật quy trình tiếp nhận, tư vấn, kiểm tra hồ sơ và thanh toán BHYT.
Bộ Y tế phản hồi kiến nghị mở rộng quyền lợi BHYT
Cử tri tỉnh Tây Ninh kiến nghị xem xét nâng mức hưởng, mở rộng quyền lợi đối với người khám chữa bệnh không đúng tuyến và bổ sung thêm thuốc thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT.
Phản hồi kiến nghị, Bộ Y tế cho biết Luật số 51/2024/QH15 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế đã mở rộng quyền lợi cho người tự đi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu hoặc không thực hiện đúng quy định về chuyển người bệnh.
Bộ Y tế cũng đang nghiên cứu lộ trình tiếp tục tăng mức hưởng và phạm vi hưởng BHYT, trên cơ sở cân đối giữa quyền lợi của người tham gia, mức đóng và khả năng của Quỹ BHYT.
Khám chữa bệnh BHYT không đúng tuyến được hưởng thế nào?
Theo thông tin được Bộ Y tế công bố, người tham gia BHYT có thể được thanh toán theo các mức tương ứng trong một số trường hợp:
-
Được thanh toán 100% mức hưởng khi khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu.
-
Được thanh toán 100% mức hưởng khi điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản.
-
Được thanh toán từ 50% đến 100% mức hưởng khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản, tùy lộ trình và điều kiện áp dụng.
-
Được thanh toán 40% mức hưởng khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu, trừ trường hợp được hưởng mức cao hơn.
-
Được thanh toán 50% mức hưởng khi khám ngoại trú và 100% mức hưởng khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 được xác định là bệnh viện tuyến tỉnh, theo lộ trình và điều kiện quy định.
Một số trường hợp đặc biệt như điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao cũng có thể được thanh toán 100% mức hưởng theo quy định.
Điểm đáng chú ý từ ngày 01/7/2026
Theo Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, từ ngày 01/7/2026, người tham gia BHYT được Quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng khi khám chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở cấp cơ bản và cấp chuyên sâu, nếu đáp ứng các điều kiện áp dụng.
Thông tư số 01/2025/TT-BYT cũng quy định:
-
62 bệnh, nhóm bệnh được khám chữa bệnh trực tiếp tại cơ sở cấp chuyên sâu;
-
105 bệnh, nhóm bệnh được khám chữa bệnh trực tiếp tại cơ sở cấp cơ bản;
-
Người bệnh thuộc các nhóm này không cần phiếu chuyển cơ sở khám chữa bệnh theo quy định.
Đây là những thay đổi đáng chú ý, góp phần tạo điều kiện thuận lợi hơn cho người dân tiếp cận dịch vụ y tế, đặc biệt trong trường hợp cần điều trị chuyên sâu.
Có phải khám không đúng tuyến đều được BHYT thanh toán 50%?
Không.
Mức 50% được đề cập là 50% mức hưởng BHYT, không nên hiểu là mọi người bệnh đều được thanh toán 50% tổng chi phí khám chữa bệnh.
Mức thanh toán thực tế còn phụ thuộc vào:
-
Nhóm quyền lợi ghi trên thẻ BHYT;
-
Khám ngoại trú hay điều trị nội trú;
-
Cấp chuyên môn của cơ sở y tế;
-
Bệnh hoặc nhóm bệnh được áp dụng;
-
Thuốc, vật tư và dịch vụ kỹ thuật có thuộc phạm vi chi trả hay không;
-
Hồ sơ, thủ tục và điều kiện thanh toán theo quy định.
Vì vậy, cơ sở y tế cần kiểm tra từng trường hợp cụ thể trước khi tư vấn mức hưởng cho người bệnh.
Cơ sở y tế cần cập nhật những gì?
Việc mở rộng quyền lợi BHYT có thể làm thay đổi nhu cầu khám chữa bệnh và cách người bệnh lựa chọn cơ sở y tế. Bệnh viện, phòng khám có triển khai khám chữa bệnh BHYT nên chủ động rà soát một số nội dung sau:
1. Quy trình tiếp nhận người bệnh
Bộ phận tiếp đón cần xác định đúng nơi đăng ký ban đầu, cấp chuyên môn của cơ sở, tình trạng chuyển tuyến và nhóm quyền lợi của người bệnh.
2. Nội dung tư vấn quyền lợi BHYT
Nhân sự tiếp nhận cần giải thích rõ mức hưởng, phạm vi thanh toán và phần chi phí người bệnh có thể phải tự chi trả, tránh tạo ra cách hiểu rằng mọi trường hợp khám không đúng tuyến đều được thanh toán như nhau.
3. Hồ sơ và thủ tục thanh toán
Cơ sở cần cập nhật biểu mẫu, giấy chuyển cơ sở khám chữa bệnh, giấy hẹn khám lại và các chứng từ liên quan, bảo đảm hồ sơ đầy đủ trước khi đề nghị thanh toán.
4. Hệ thống phần mềm và dữ liệu
Phần mềm quản lý bệnh viện, phòng khám cần được cập nhật để phân loại đúng trường hợp khám chữa bệnh, mức hưởng, dịch vụ và chi phí thuộc phạm vi BHYT.
5. Đào tạo nhân sự
Nhân sự phụ trách tiếp đón, thu ngân, chuyên môn, bảo hiểm và công nghệ thông tin cần được phổ biến thống nhất để hạn chế sai sót trong quá trình vận hành.
CMED hỗ trợ cơ sở y tế rà soát và chuẩn hóa vận hành
Đối với bệnh viện, phòng khám đang chuẩn bị triển khai hoặc mở rộng hoạt động khám chữa bệnh BHYT, việc cập nhật quy định cần được thực hiện đồng bộ với quy trình vận hành và hệ thống quản lý.
CMED tư vấn, hỗ trợ cơ sở y tế:
-
Rà soát quy trình tiếp nhận và hướng dẫn người bệnh;
-
Chuẩn hóa hồ sơ, biểu mẫu và quy trình phối hợp giữa các bộ phận;
-
Đánh giá hệ thống phần mềm, dữ liệu và yêu cầu kết nối;
-
Đào tạo, hướng dẫn nhân sự vận hành;
-
Cập nhật các yêu cầu pháp lý và quy định liên quan đến hoạt động khám chữa bệnh.
Việc chuẩn bị đầy đủ từ quy trình, nhân sự đến công nghệ sẽ giúp cơ sở y tế hạn chế sai sót, nâng cao trải nghiệm người bệnh và bảo đảm hoạt động thanh toán BHYT được thực hiện đúng quy định.
Câu hỏi thường gặp
Chính sách này đã có hiệu lực chưa?
Luật BHYT sửa đổi đã mở rộng một số quyền lợi. Riêng quy định thanh toán 50% mức hưởng đối với khám ngoại trú tại một số cơ sở được áp dụng từ ngày 01/7/2026 theo điều kiện cụ thể.
Người bệnh có cần giấy chuyển tuyến không?
Điều này phụ thuộc vào cơ sở tiếp nhận, bệnh hoặc nhóm bệnh và trường hợp khám chữa bệnh. Một số bệnh, nhóm bệnh được phép đến trực tiếp cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu mà không cần phiếu chuyển theo quy định.
Tất cả thuốc sử dụng khi khám BHYT đều được thanh toán?
Không. Thuốc phải thuộc danh mục, đáp ứng điều kiện sử dụng và phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT. Bộ Y tế hiện đang tiếp tục rà soát, sửa đổi và bổ sung danh mục thuốc được thanh toán.
Nguồn tham khảo:
CMED – Tư vấn & Đồng hành cùng cơ sở y tế
📞 Hotline: 088.6099.866
🌐 Website: cmed.vn